Ursachen:

 autonome Überproduktion von Aldosteron in der Nebennierenrinde

  • Aldosteron- produzierende Adenome  (40 %)
  • Idiopathischer Hyperaldosteronismus  (bilaterale Hyperplasie der Nebennierenrinde, 60%)
  • Glukokortikoid-supprimierbarer Hyperaldosteronismus (< 1%)

Prävalenz: die häufigste sekundäre Hypertonieform. Hypertonie-Prävalenz in der Bevölkerung ca. 25 %, 13 % davon haben einen PHA (s. Conn-Register)

Indikation zum PHA-Screening:

  1. Schwer einstellbare Hypertonie (> 3 Medikamente und RR > 140/90, Prävalenz 20%)
  2. Hypertonie und Hypokaliämie (< 3,8 mmol/l)
  3. Schwere Hypertonie Grad 2 (160-179/100-109 mmHg) und Grad 3 (> 180/110 mmHg)
  4. Junge Hypertoniker (< 30 Jahre) mit positiver Familienanamnese
  5. Inzidentalom (zufällig entdeckter Nebennierentumor) mit Hypertonie

Physiologie:   

Das proteolytische Enzym Renin wird in den Nieren synthetisiert. Seine Freisetzung erfolgt auf physiologischer Stimulation wie Blutvolumenverminderung oder Natriumverlust. Renin katalysiert die Bildung von Angiotensin I aus Angiotensinogen (Produktion in der  Leber). Angiotensin Converting Enzym (ACE) verwandelt  Angiotenisin I in Angiotensin II, das die Sekretion von Aldosteron stimuliert. Aldosteron bewirkt in den Sammelröhrchen einen Anstieg der Natruimabsorption und eine Herabsetzung der Kaliumabsorption. Der daraus resultierende Anstieg des Flüssigkeitsvolumens  drosselt die Bildung des Renins (negative Rückkopplung).

Pathophysiologie:


Die übermäßige Aktivierung des Mineralkortikoidrezeptors führt zum Kaliumverlust und erhöht die Natriumretention. Renin wird supprimiert. Durch die gleichzeitige Wasserretention, was zu Ödemen führen kann, ist das Serumnatrium meist normal. 

Stufendiagnostik:


Labor:  

1. Screeningtest:
  • Probenentnahme morgens, nüchtern,  am sitzenden Patienten unter der aktuellen antihypertensiven Medikation (lediglich Spironolakton für 4  Wochen absetzen):
    • Blut: Kalium↓(Serum),  Renin ↓, Aldosteron ↑, Aldosteron-Renin-Quotient↑ (EDTA), Natrium↔ (Serum)
  • Bei einem positiven Screeningtest ist ein Bestätigungstest notwendig!
  • Medikamentenpause beachten, wenn klinisch vertretbar*:

Medikament

Effekt auf Aldosteron

Effekt auf Renin

Effekt auf Aldosteron/Renin-Quotient (ARQ)

Empfohlene Pause

ß-Blocker

↓↓

Falsch positiv

1 Woche

Imidazolinrezeptor-Agonisten

(Clonidin)

↓↓

Falsch positiv

1 Woche

Thiazid-Diuretika

↑↑

Falsch negativ

1 Woche

Schleifendiuretika

↔ ↑

↑↑

Falsch negativ

1 Woche

ACE-Hemmer

↑↑

Falsch negativ

1 Woche

AT1-Rezeptorblocker (Sartane)

↑↑

Falsch negativ

1 Woche

Renin-Inhibitor (Aliskiren)

↑↑

Falsch negativ

2 Wochen

Mineralkortikoid-Antagonisten (Spironolacton)

↑↑

Falsch negativ

4 Wochen

Kalzium-Antagonisten (Dihydropiridine)

 

Verapamil

 

 

α 1-Antagonisten (z.B.Doxazosin, Prazosin)

 

Dihydralazin

 

 

* Bei schwerer Hypertonie zunächst Untersuchung ohne Änderung der Medikation und Berücksichtigung der Effekte auf dem Aldosteron/Renin-Quotienten. Ist z.B. der Quotient unter einem ACE-Hemmer positiv, so ist der Screeningtest als positiv einzustufen. Lediglich Mineralkortikoid-Rezeptor-Antagonisten müssen mind. 4 Wochen abgesetzt werden.  Medikamente, deren Effekt auf die Messparameter relativ gering ist, sind Kalzium-Antagonisten und periphere Alpha-Blocker


2. Bestätigungstests:

  • Kochsalzinfusionstest
    • Durchführung des Tests früh am sitzenden Patienten
    • Kontraindikation: Z.n. Myokardiinfarkt, Herzinsuffizinez, schwerer Hypertonus
    • Infusion von 2 Liter isotonischer NaCl-Lösung innerhalb von 4 Stunden
    • Blutentnahme um 8.00 Uhr und um 12.00 Uhr zur Bestimmung von Renin (EDTA), Aldosteron (EDTA) und Cortisol (Serum). Eine Stunde vor der zweiten Blutentnahme soll der Patient nicht mehr aufstehen (Toilettengang vorher).
    • Interpretation: Die Aldosteron-Konzentration wird durch die Infusion supprimiert (< 50 ng/l). Aldosteron über dem cutoff um 12.00 Uhr bestätigt die Diagnose. Anstieg des Cortisols spricht für Stress.
  • Bei Kontraindikation zum i.v. Kochsalzinfusionstest (s. Fachliteratur):
    • orale Kochsalzbelastung mit Bestimmung von Aldosteron-18-Glucuronid im 24h-Sammelurin
    • Fludrocortison-Suppression
3. Differentialdiagnostische Test zur Unterscheidung vom idiopathischen und primären Hyperaldosteronismus (nach gesicherter biochemischer Diagnose!)
  • CT/MRT,
  • Nebennieren-Katheterisierung  (mit intraoperativer Bestimmung von Cortisol und Aldosteron aus den Nebennierenvenen und V.cava inferior beidseits)

Therapie:  

  • Aldosteron- produzierendes Adenom: operativ
  • Medikamentös (Mineralkortikoid-Rezeptor-Antagonisten, Spironolacton)
NB: Da eine Hypokaliämie zu falsch negativen Befunden führt, ist diese vordem Screening  durch Supplementation auszugleichen.

Der ARQ-Screeningtest ist positiv, wenn gleichzeitig der Aldosteronspiegel hochnormal oder erhöht ist. Bei extrem niedrigen Reninspiegeln besteht die Gefahr falsch positiver Ergebnisse.
 
Abweichend von früheren Empfehlungen ist die Hypokaliämie kein für die Diagnosestellung notwendiges Kriterium. Ca. 90% der Patienten mit PHA haben eine normales Serum-Kalium!



Literatur: 

- Sven Diederich: Diagnostik bei endokriner Hypertonie, XVII Intensivkurs für Endokrinologie Potsdam , 2014
- Diederich et al.: Endocrine Hypertention-Diagnosis and treatment of hormone induced blood pressure disordes. 1st edition 2013, UNI-MED
- T.R. Harrison: Harrisons Innere Medizin, 18. Auflage, 2012, ABW Wissenschaftsverlag, ISBN: 978-3-940615-20-6
- Manfras B et al. Praxishandbuch Endokrinologie: 2015ISBN: 978-3-95466-005-6
- LIAISON Aldosteron/ LIAISON Direct Renin, Fachinformation des Testhestellers DiaSorin, 2014