Ziel/Indikation

  • Diagnostik  einer primären oder sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz (NNR)
  • Diagnostik eines klassischen Adrenogenitalen Syndroms (AGS) bzw. eines nicht-klassischen (früher late-onset) Adrenogenitalen Syndroms

Prinzip

ACTH wirkt über seine spezifischen Rezeptoren (MC2R) in allen 3 Zonen der Nebennierenrinde. Hauptwirkungsort ist dabei die Zona fasciculata wodurch es zur vermehrten Ausschüttung von Cortisol ins Blut kommt. Steigt die Cortisolkonzentration im Serum nach ACTH-Gabe nicht oder nur kaum an, so muss von einer Nebennierenrindeninsuffizienz ausgegangen werden.

Im Falle eines Adrenogenitalen Syndroms liegt ein Enzymdefekt (in über 95% der Fälle ist die 21-Hydroxylase betroffen) vor, wodurch keine oder nur wenig Mineral- bzw. Glucokortikoide gebildet werden können. Die Hormonzwischenstufen können nicht weiter verstoffwechselt werden, wodurch vermehrt Zwischenprodukte (hier vor allem das 17-Hydroxy(OH)-Progesteron) anfallen bzw. Androgene gebildet werden.

Vorbereitung

  • Der Patient sollte ab dem Vorabend nüchtern bleiben. Stress im Vorfeld vermeiden.
  • Abnahmezeitpunkt: 8.00 -9.00 Uhr
  • Legen eines venösen Zugangs. Ruhephase für den Patienten. Abnahme im Liegen.
  • Frauen: am 3.-8. Zyklustag, Ovulationshemmer (v.a. Cyproteron-halt. Präp.) absetzen

Durchführung

  • Basale Probe/n abnehmen, kennzeichnen und gekühlt lagern (EDTA gefroren)
    • Laborparameter bei NNR-Insuff.: Cortisol (1x Serum) und ACTH (1x EDTA-Blut)  
    • Laborparameter bei late-onse AGS:Cortisol, 17-OH-Progesteron und DHEA-S (1x Serum)
  • 25 IE (250 µg) synthetisches ACTH (1 Ampule Synacthen® i. v. applizieren).
  • 60 Min. danach zweite Probe (Serum) abnehmen, kennzeichnen und gekühlt lagern (EDTA gefroren).
    • Laborparameter bei NNR-Insuff.: nur Cortisol (ACTH-Bestimmung sinnlos)
    • Laborparameter bei late-onse AGS: Cortisol, 17-OH-Progesteron und DHEA-S
  • Die Proben müssen gekühlt transportiert werden.

Unterschiedliche Zeitpunkte bitte deutlich kennzeichnen!

Ergebnisse und Interpretation

Diagnostik der NNR-Insuffiziens:

  • Ein basaler Cortisolwert von > 11 μg/dl macht eine NNR-Insuffizienz unwahrscheinlich.
  • Ein basaler Cortisolwert von < 3 μg/dl macht dagegen eine NNR-Insuffizienz wahrscheinlich.
  • Ein Anstieg des Cortisols im Serum auf > 20 µg/dl (> 550 nmol/l) schließt mit hinreichender Sicherheit eine NNR-Insuffizienz aus.
  • Diagnostischer Graubereich zwischen  15 und 20 µg/dl (414 - 552 nmol/l): partielle NNR-Insuffizienz möglich. Weitere diagnostische Tests erforderlich (z.B. Insulin-Hypoglykämie-Test)
  • Niedrige Cortisol-Basalwerte und fehlende bzw. geringe Änderungen nach ACTH weisen auf NNR-lnsuffizienz hin. 
  • Achtung: Eine normale Cortisol-Antwort auf einen ACTH-Stimulus schließt eine sekundäre NNR-Insuffizienz nicht aus (der supraphysiologische ACTH-Stimulus kann bei sekundärer NNR-Insuffizienz das verbliebene funktionale Restgewebe so stark stimulieren, dass es zu einem normalen Anstieg des Cortisols kommt). Für diesen Fall wird der low-dose-ACTH-Stimulationstest empfohlen.

Diagnostik des (nicht-) klassischen AGS: 

  • Ein basales 17-OH-Progesteron > 2 ng/ml spricht für ein nicht-klassisches AGS.
  • Ein basales 17-OH-Progesteron > 12 ng/ml spricht für ein klassisches AGS.
  • Steigt das 17-OH-Progesteron nach ACTH-Gabe um mindestens 2,5 ng/ml an, bleibt aber unter 10 ng/ml so muss von einem heterozygoten Trägerstatus ausgegangen werden (keine Erkrankung).
  • Ein 17-OH-Progesteron-Anstieg nach Stimulation mit ACTH auf über 10 ng/ml bis 100 ng/ml spricht für ein nicht-klassisches (late-onset) AGS.
  • Steigt das 17-OH-Progesteron auf über 100 ng/ml an, so muss von einem klassischen AGS ausgegangen werden.
  • Zur Sicherung der Diagnose sollte eine genetische Untersuchung erfolgen (EDTA-Blut und vom Patienten unterschriebene Einverständniserklärung nach Gendiagnostikgesetz).



Besondere Hinweise

  • Neugeborene und Säuglinge bis 12 Monaten erhalten 125 µg ACTH (Synacthen®)
  • Kontraindikation: Bei einer Therapie mit ACTH wegen möglicher Sensibilisierung und Gefahr eines anaphylaktischen Schocks!

 

Literatur: 

Schartl, Biochemie und Molekularbiologie des Menschen, Elsevier Verlag, 1. Auflage, 2009
Partsch, Endokrinologische Funktionsdiagnostik, Schmidt & Klauning, 7. Auflage, 2011
Lehnert, Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokr., Diab. und Stoffw. Thieme Verlag, 4. Auflage, 2015 
Endokrinologie Informationen 2013, 37 (4): 60-62
AWMF Leitlinie Nebenniereninsuffizienz 2010, Nr. 027/034, aktuell in Überarbeitung
Reisch et al, „Das adrenogenitale Syndrom“, Gynäkolole 2012; 45: 355-362
Speiser et al, „Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylas deficiency“, J Clin Endo Metab 2010;95:4133
UpToDate, Diagnosis of classic adrenal hyperplasie due to 21-hydroxylase deficiency, 2015